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インクレチン(GIP,GLP1,DDV4 inhibitor)

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2010.07.24 Saturday
20:20

本日、持田製薬、EPA製剤の勉強会に行ってきました。自分も、現在内服しています。JELISでの大規模臨床試験の結果だけでなく、心不全、不整脈での成果が存在する事を確認でき、びっくりしています。
　また、妊婦等では、現在、魚の摂取は、重金属蓄積の問題で、摂取は控えるようにとなっています。しかし、魚の不飽和脂肪酸は、深部静脈血栓の予防にも非常に効果があります。従って、十分の、魚の不飽和脂肪酸を摂取するためには、ｴﾊﾟﾃﾞｰﾙが有望と考えられます。
　費用も、３割負担の人でも一日最大量（1800mg）でも80円弱、高齢者では、30円もしないのです。自分でｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄを購入するよりも非常に、懸命と思います。
　これからは、多くの患者に、処方していきます。
患者に、強く説明し、内服してもらうように努力していきたいと思います。予防投与ですので、なかなか効果を実感できないと思いますが、自分も内服している事を説明し、処方していきたいです。

2009.11.28 Saturday
11:16

聖ﾏﾘｱﾝﾅ医科の肥塚教授のBPPVの講演を聴きました。
原因は、耳石で、後半規管がもっとも多い原因のうようです。
座位や、臥位で一番低くなる部分なので、どうしても原因病変となるようです。耳石がたまりやすいためのようです。
外側半規管が原因であれば、眼振は、水平になり、後、前半規管が原因であれば、回旋性眼振が出現します。
Epley法での、治療の実際を拝見しました。ただ、頭部を、朝、夕に動かすだけでも、耳石が膨大部へ自然に戻り、症状が消失するようです。

2009.11.05 Thursday
11:59

ｲﾝｸﾚﾁﾝ関係の勉強会です。DDP4阻害剤です。
　ｲﾝｸﾚﾁﾝには、２種類存在しています。GIPとGLP-１です。GIPは、小腸上部のK細胞から分泌され、GLP-１は、小腸下部のL細胞から分泌されるようです。
　作用としては、インシュリンの分泌亢進とグルカゴンの分泌抑制作用があるようです。特に、2型DM患者では、インシュリンの分泌亢進作用よりも、グルカゴンの抑制作用の方が強いようです。そのため、DDP-４阻害薬での、低血糖の出現が内容です。
　副作用としては、膵炎の報告が心配のようです。
　HbA1cの値ですが、地域によって補正の仕方が違うため、値に違いがあるようです。日本では、JDSが使用されていて、欧米等の日本以外の国では、NGSPが使用されているようです。将来的には、国際標準のIFCCを使用したいようですが、米国が反対しているようで、おそらく、早い時期に、NGSPで統一、遠い未来に、IFCCになるようです。値も、JDSが6.09％の時は、NGSPは、6.50％と、約0.49％の差があるようです。
　糖尿病での、分泌障害か、抵抗性亢進かの見分け方。
分泌障害
　食後２時間のCペプチド＜4.5　不全
抵抗性
　空腹時　IRI　注意＞7mU/ml, 疑い＞15mU/ml
HOMA-R >1.7 疑い、＞2.5　確実
これからの、糖尿病の治療が変わるでしょう。

2009.10.29 Thursday
07:47

「ﾚﾆﾝ阻害薬の治療戦略を考える」に、参加してきました。非常にすばらしい薬がついに発売されました。RAS系での最上流の阻害薬です。ｷﾏｰｾﾞ発見者の浦田先生等が講演してくださいました。
　ﾗｼﾞﾚｽ（ｱﾘｽｷﾚﾝ）は、ｼｬｰﾌﾟにﾚﾆﾝを直接阻害するようです。しかも、血中のﾚﾆﾝだけでなく、組織中のﾚﾆﾝにも、直接作用し、阻害するようです。そのため、内服中止で血中の濃度が低下しても、組織中のﾗｼﾞﾚｽはまだ、組織中に存在し、実際には、徐々に、濃度の低下が見られ、急なBP上昇などがないようです。Ca拮抗薬との違いと思われました。これは、ARB、ACE-Iと同じと思われます。
　今までは、ACE-Iでは、十分な血圧抑制作用が見られませんでした、それは、ｷﾏｰｾﾞの存在がありました。ｷﾏｰｾﾞが、AngⅠをAngⅡに変換するためです。ACE-Iにより、血中AngⅡが低下すると、AngⅠが上昇します。しかし、組織中に（間質）では、ｷﾏｰｾﾞの活性が上昇しており、器質となる、AngⅠが上昇していますので、組織中にAngⅡが上昇していきます。したがって、ACE-Iでは、血中AngⅡは、減少するが、組織中のAngⅡは、上昇するようです。
　実際、AngⅡの組織中濃度は、血中濃度の10倍以上です。
　ｷﾏｰｾﾞは、実際白血球（特に、単核球）により産生され、組織中に運ばれます。したがって、男性、HOMA-R、WBC,CRP等の上昇している、炎症所見のある人では、ｷﾏｰｾﾞの活性が上昇しています。
　心筋細胞内での研究では、ﾚﾆﾝ、ｱﾝｷﾞｵﾃﾝｼﾉｰｹﾞﾝ、ｷﾏｰｾﾞが、同一細胞内に存在しているようです。したがって、ACE-I,ARBでは、AngⅡの産生抑制はできないようです。そのため、最上流のﾚﾆﾝの阻害が一番効率的と思われます。
　RAS系に関して、代謝経路を示します。
　　　　　　ｱﾝｷﾞｵﾃﾝｼﾉｰｹﾞﾝ
　ｱﾘｽｷﾚﾝ－I　ﾚﾆﾝ　↓
　　　　　　　　 AngⅠ
ACE-I －I　ACE　↓　↓　ﾋﾄｷﾏｰｾﾞ
　　　　　　　　 AngⅡ
　　　　　　　　　↓　↓
　　ARB -I 　AT1R　　AT2R
以上です。
　いくつかの、試験の結果も紹介されていました。
ALOFT試験（心不全患者を対象とした試験）
　BNPの大幅な低下がみられた。
　BNP:心筋細胞の拡張刺激に相関して上昇すると考えられる。
ALLAY試験（左室肥大患者への試験）
　ARBとの併用薬での、良好な効果があった。
AVOID試験（糖尿病、高血圧の患者での腎保護作用試験）
　ARBと比較しても、尿中Albの低下が見られた。

近大腎臓内科の有馬先生の講演で、面白いコメントがありました。
　腎臓内のAngⅡの濃度は血中濃度と比べ、１桁から２桁の位で高いようです。したがって、ARBを投与した際に、血圧降下効果がなくなっていても、増量することで、尿中蛋白の減少が可能との事でした。現在、臨床での使用量では、無理な量のようです。したがって、より強力なAngⅡ抑制作用があり、臨床上使用できる薬剤が求めれれます。
　腎臓でのﾚﾆﾝ産生細胞は、傍糸球体細胞です。DRI（direct renin inhibitor:ﾗｼﾞﾚｽ）は、強く傍糸球体細胞に移行し、ﾚﾆﾝへの直接阻害作用をはっきします。AngⅡの産生抑制する事により、近位尿細管での、Na再吸収を抑制し、水の再吸収が抑制されま。今までには、近位尿細管へ作用する利尿薬は存在していませんでした。DRIは、利尿薬として考えられるとの事でした。
　画期的な新薬と思われました。当ｸﾘﾆｯｸでも、難治性高血圧症の患者さんに、早速使用したいと思っています。

2009.09.22 Tuesday
08:56

　Zetia勉強会に参加してきました。今までは、ｽﾄﾛﾝｸﾞｽﾀﾁﾝがあるため、発売当初は、割と処方していましたが、結局は、錠剤数が増えるために患者希望が、うすいために、ｽﾄﾛﾝｸﾞｽﾀﾁﾝの増量での対応としていました。私自身、高脂血症があり、ｸﾚｽﾄｰﾙの内服をしています、一時、ｸﾚｽﾄｰﾙ2.5mgとｾﾞﾁｰｱを内服していました。確かに、非常に効果がありましたが、私の場合、肝機能数値の上昇が見られたので、現在、ｸﾚｽﾄｰﾙの増量(5mg)へ変更しました。LDLに関しては、同等に減少しており、問題を感じていませんでした。ただ、今回、勉強会に参加せ、新たな多くの知見をしり、愕然としてしまいました。
　ｾﾞﾁｰｱの効果は、ほぼﾒﾊﾞﾛﾁﾝと同じぐらいの、ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ減少効果があるようです。
　肥満患者、ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸの患者では、NASH,NAFLDに、ｾﾞﾁｰｱは、効果があるようです。ｾﾞﾁｰｱは、胆汁、食事内のｺﾚｽﾃﾛｰﾙ吸収を抑制するために、肝臓でのFFA(遊離脂肪酸)が抑制され間接的に、脂肪肝の抑制になります。
　食後高脂血症の抑制にも効果があり、そのため、Ⅱb型の患者には、ﾌｨﾌﾞﾗｰﾄとの併用が理想的のようです。特に、LDLの濃度が変化無くとも、LDLのｻｲｽﾞを大きくする効果があり、small dense LDLの数を減らす効果があり、心血管障害への効果があります。
　ｾﾞﾁｰｱの効果として、小腸からのｺﾚｽﾃﾛｰﾙを50%の吸収抑制があります。人では、小腸以外にもNPC1L1ﾚｾﾌﾟﾀｰが存在しているようで、そのために、胆汁分泌の抑制効果があるようです。
　CHDに関して、大きな指標として、LDLの濃度が問題となっています。現在、私も臨床外来での管理目標として、LDLの100前後を目標にしています。今回の勉強会では、最も評価できるのは、ApoBとの事でした。non-HDLやLDLよりもより、CHDとの関係が深いようです。ApoBは、ひとつのLDLにひとつ存在します。したがって、LDLの粒子の数の評価になります。
　確かに、私の外来でも、それほどLDLが高値でないのに、CHDを繰り返す患者や、LDLが100少しなのに、動脈硬化のひどい患者がいます。おそらくこのような患者は、small dense LDLが多いのではないかと考えられます。すなわち、このような患者は、ApoBの上昇が予想できます。LDL数値が、正常であっても、ApoBの上昇があれば、small dense LDLの数が上昇しており、より強い動脈硬化作用があり、強い動脈硬化変化が起こると思います。
　現在、ApoBの正常値の設定は無いようですが、内服後の変化の確認は、必要と思いました。
　DMの患者では、small dense LDLの上昇が報告ています。したがって、LDL値が、正常であっても、動脈硬化変化が惹起されています。したがって、ApoBの上昇が想像されます。
　ｾﾞﾁｰｱは、Ⅱb型高脂血症患者の、small dense LDLを低下させるとの報告があります。
　これからは、単に脂質を低下させる事のみを目標にするのでなく、脂質の質を考えた治療が重要と感じました。特に、明らかなLDL高値が無いのに、血管障害を頻回に起きる際は、注意が必要と思いました。　

2009.09.12 Saturday
18:18

　ｱｽﾄﾗｾﾞﾈｶの勉強会へ参加しました。国立病院機構福岡病院の下田先生の喘息の講演が非常に勉強になりました。
　現在は、気管支喘息への客観的な状態の確認が必要との事でした。病因である炎症所見の確認として、喀痰中好酸球数の確認が重要のようです。健常者では、２％以下です。あるいは、呼気中のNO濃度測定で確認出来るようです。ただ、どれも簡単には測定できません。そのため、代わりの指標として、気管支の炎症が強くなれば、当然、喘息発作が頻回となり、そのためSABA(ｻﾙﾀﾉｰﾙやﾒﾌﾟﾁｵﾝ)の使用が増えます。SABAの使用回数と呼気NO濃度とは、相関関係にあるとの事でしたので、常に、患者のSABA使用回数を確認し、使用を０にもって行くように、薬の処方をすればよいようです。
　現在、合成ステロイドが良く使用されますが、これの、喘息治療効果は、ステロイドであることを自覚する必要があります。したがって、使用量も、十分なステロイドが吸入される量を設定する必要があります。
　実際、治療開始時には、中間容量より開始するようです。ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄであれば800μ、ﾌﾙﾀｲﾄﾞなら400μからです。特に、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞは、抹消から中枢への十分な到達が必要であり、理想の粒子径は、2～3μが良いとの事でした。ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄでは、2.6μで一番良いようです。ちなみに、ﾌﾙﾀｲﾄﾞは、5.4μで、吸入量のほとんどは、口腔、咽頭、中枢でまでで、抹消へは、届かないようです。
　ﾌﾙﾀｲﾄﾞの800μ以上使用する際は、ｶﾝｼﾞﾀﾞ症や、副腎抑制に注意が必要です。ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄでは、ｶﾝｼﾞﾀﾞ症、副腎抑制の報告はなく、非常に安全な吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞです。
　したがって、喘息患者に対する、導入は、ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄ800μで始めるべきです。
　現在、日本、海外を含め、喘息の治療には、どの段階でも必ず、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞを使用する必要があります。内服のみでの治療を受けている患者さんは、注意が必要です。なぜなら、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞ無く内服だけで管理されている場合、いくら喘息発作のｺﾝﾄﾛｰﾙが良好であっても、罹病期間が長くなれば、呼吸機能の低下がみられます。早急に、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞの使用をするべきです。
　呼吸機能検査では、最初に、抹消での障害(呼吸機能検査の山からの、なだらかな勾配が下へ、乖離する。)が出現し、後に、中枢性障害(呼吸機能検査での山が低くなります。)が出現します。採決での、血中好酸球割合が６％以上であれば、何らかのｱﾚﾙｷﾞｰ反応があるようですので、喘息患者の採決で白血球分類の確認をたまにはする必要があるようです。

2009.09.03 Thursday
08:35

　昨日、新COPDｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに関して勉強会に参加しました。UPLIFTでの、大規模臨床試験で、COPD患者も早期発見での、早期治療で、呼吸機能の改善、死亡率の減少が可能である事が判明しました。一番重要な事は、早期発見のようです。症状が出る以前に、呼吸機能、肺CTでの早期病変発見が重要なようです。場内での質問で、肺CT上のみのCOPD所見の場合は、どう考えるのか（呼吸機能上での、正常患者）と質問がありました。原則、UPLIFTでは、呼吸機能検査での陽性患者が治療対象であったので、画像のみの患者は、薬物治療よりも、先に禁煙等の生活指導を優先するべきとの事でした。
　呼吸機能検査でのCOPD確定評価は、FEV1/FVC<70%以下で、β刺激薬での機能改善しないのが重要です。
　早期のCOPD患者では、抗ｺﾘﾝ薬での、FEV1の改善、死亡率の改善が見られました。β刺激剤でも幾分改善が見られましたが、抗ｺﾘﾝ薬が、最も良好な結果が見られました。ﾃｵﾌｨﾘﾝは、重症COPD患者では、有効ではありましたが、軽症COPD患者では、効果がなかったです。
　吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞに関しては、重症COPDのみに、効果がありました。その効果は、ただ、増悪例の出現回数の減少のみでした。しかも、肺炎の合併例が非常に増加しています。したがって、COPD患者では、原則、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞの使用は、末期患者のみにすべきとの事でした。
　処方方法は、まず、早期COPD時代より、ｽﾋﾟﾘｰﾊﾞｰを使用、次に、β刺激を追加、次に、ﾃｵﾌｨﾘﾝ追加の順にｵﾝしていくようです。その中で、増悪発作が起こる際は、吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞを最後に使用する指導でした。効果は、１－２週間で判断できるとの事でした。
　ｽﾋﾟﾘｰﾊﾞは、抗ｺﾘﾝ薬ですが、前立腺肥大患者には、使用してもあまり問題がないようです。ただ、緑内障の患者には、使用は禁忌としてくださいとの事でした。

2009.08.30 Sunday
07:15

ｾﾗﾗ発売２年目の記念講演に行ってきました。ｾﾗﾗの効果がある患者についての説明がありました。ｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝが高い事で起こる、血清Ｋ値の低下と食塩感受性の高い患者での効果が大きい事を考え、血清Ｋ値の低く、塩分摂取の多い患者で効果が高いと考えられます。
　また、Lancetに投稿されていた研究で、本当に血圧を下げることで、血管病変、生命予後に効果があるかの研究の説明がありました。高血圧症のみの患者で、血圧を130以下に維持した場合の予後観察がされていました。今までの、多くの大規模臨床試験では、高血圧だけでなく、糖尿病、高脂血症の合併している患者の介入試験で、高血圧症だけの患者での経過観察は、非常に少なかったです。今回の論文は、純粋に高血圧症のみの患者の経過観察でした。やはり、予想通り、心肥大、血管イベントが、明らかに低下していました。やはり、血圧をしっかり下げる事が非常に重要であると、再認識しました。

2009.08.30 Sunday
06:58

ＥＳＤに関しての勉強会でした。早期がんでＥＳＤ施行した患者での経過観察で、他の場所から新たに胃がんが発生する患者がいているようです。少なくとも、３ヶ月から６ヶ月でＧＩＦでのフォローが必要です。Ｈ．ピロリの感染に関しても、２/３の胃がん患者で感染しているようですが、すべての患者ではないようです。したがって、食生活、遺伝要素などの多因子での発ガンが考えられます。したがって、胃がんを発生させた患者には、胃がんを誘発する何らかの環境因子が存在していると考えれられるので、ＥＳＤで早期胃がんの切除で安心するのではなく、食生活や禁煙等の指導と定期的なＧＩＦが必要と実感しました。

2009.08.28 Friday
08:29

兵庫医大　難波先生の講演に行きました。今までに、膵臓β細胞を保護する、薬はありませんでした（SU剤、ｲﾝｽﾘﾝ製剤を含め）。しかし、GLP1、GIP（ｲﾝｸﾚﾁﾝ）で、保護作用が確認されています。GIPは、上位小腸より分泌、GLP1は、下位小腸で分泌されます。
　２型糖尿病の患者では、血糖上昇した際には、通常、ｲﾝｽﾘﾝが上昇して、ｸﾞﾙｶｺﾞﾝが低下するはずですが、ｸﾞﾙｶｺﾞﾝも上昇するとの事でした。ｲﾝｸﾚﾁﾝは、血糖値と関係して、作用が変化します。血糖値が上昇すれが、ｲﾝｽﾘﾝを上昇、ｸﾞﾙｶｺﾞﾝを低下させます。その反面、血糖値が低下すると、ｲﾝｽﾘﾝの分泌を低下させ、ｸﾞﾙｶｺﾞﾝを上昇させます。そのため、低血糖発作の出現が抑えられます。ただ、現在、ｲﾝｸﾚﾁﾝは、２～３分で代謝され、失活してしまいます。そのため、代謝酵素であるDDP4を抑制する薬が出てきました。
　ただ、注意が必要なのは、DDP4阻害酵素は、ｲﾝｸﾚﾁﾝの代謝だけでなく、いろいろな蛋白の分解酵素であることです。特に、ｻｲﾄｶｲﾝや、ﾆｭｰﾛﾍﾟﾌﾟﾀｲﾄﾞの代謝にも関係しています。慢性炎症患者や、膠原病、神経疾患患者への、投与は、しばらく様子をみる必要があるのではないでしょうか。あえて、First Drugにする必要はしばらくは、ないと思いました。
　投与の仕方ですが、食物が、それぞれ小腸に達する事で、それぞれのｲﾝｸﾚﾁﾝが分泌されます。そのため、α-GIの投与で、代謝物が下位小腸へ多く達するため、GLP1の分泌が増加します。そのため、DDP４阻害薬との併用により、より強力にGLP１作用を増強すると考えられ、最もよい、併用薬ではないかと言っていました。

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