エパデール EPA

  • 2010.07.24 Saturday
  • 20:20
本日、持田製薬、EPA製剤の勉強会に行ってきました。自分も、現在内服しています。JELISでの大規模臨床試験の結果だけでなく、心不全、不整脈での成果が存在する事を確認でき、びっくりしています。
 また、妊婦等では、現在、魚の摂取は、重金属蓄積の問題で、摂取は控えるようにとなっています。しかし、魚の不飽和脂肪酸は、深部静脈血栓の予防にも非常に効果があります。従って、十分の、魚の不飽和脂肪酸を摂取するためには、エパデールが有望と考えられます。
 費用も、3割負担の人でも一日最大量(1800mg)でも80円弱、高齢者では、30円もしないのです。自分でサプリメントを購入するよりも非常に、懸命と思います。
 これからは、多くの患者に、処方していきます。
患者に、強く説明し、内服してもらうように努力していきたいと思います。予防投与ですので、なかなか効果を実感できないと思いますが、自分も内服している事を説明し、処方していきたいです。

BPPV

  • 2009.11.28 Saturday
  • 11:16
聖マリアンナ医科の肥塚教授のBPPVの講演を聴きました。
原因は、耳石で、後半規管がもっとも多い原因のうようです。
座位や、臥位で一番低くなる部分なので、どうしても原因病変となるようです。耳石がたまりやすいためのようです。
外側半規管が原因であれば、眼振は、水平になり、後、前半規管が原因であれば、回旋性眼振が出現します。
Epley法での、治療の実際を拝見しました。ただ、頭部を、朝、夕に動かすだけでも、耳石が膨大部へ自然に戻り、症状が消失するようです。

インクレチン

  • 2009.11.05 Thursday
  • 11:59
インクレチン関係の勉強会です。DDP4阻害剤です。
 インクレチンには、2種類存在しています。GIPとGLP-1です。GIPは、小腸上部のK細胞から分泌され、GLP-1は、小腸下部のL細胞から分泌されるようです。
 作用としては、インシュリンの分泌亢進とグルカゴンの分泌抑制作用があるようです。特に、2型DM患者では、インシュリンの分泌亢進作用よりも、グルカゴンの抑制作用の方が強いようです。そのため、DDP-4阻害薬での、低血糖の出現が内容です。
 副作用としては、膵炎の報告が心配のようです。
 HbA1cの値ですが、地域によって補正の仕方が違うため、値に違いがあるようです。日本では、JDSが使用されていて、欧米等の日本以外の国では、NGSPが使用されているようです。将来的には、国際標準のIFCCを使用したいようですが、米国が反対しているようで、おそらく、早い時期に、NGSPで統一、遠い未来に、IFCCになるようです。値も、JDSが6.09%の時は、NGSPは、6.50%と、約0.49%の差があるようです。
 糖尿病での、分泌障害か、抵抗性亢進かの見分け方。
分泌障害
 食後2時間のCペプチド<4.5 不全
抵抗性
 空腹時 IRI 注意>7mU/ml, 疑い>15mU/ml
HOMA-R >1.7 疑い、>2.5 確実
これからの、糖尿病の治療が変わるでしょう。

ラジレス錠発売...

  • 2009.10.29 Thursday
  • 07:47
「レニン阻害薬の治療戦略を考える」に、参加してきました。非常にすばらしい薬がついに発売されました。RAS系での最上流の阻害薬です。キマーゼ発見者の浦田先生等が講演してくださいました。
 ラジレス(アリスキレン)は、シャープにレニンを直接阻害するようです。しかも、血中のレニンだけでなく、組織中のレニンにも、直接作用し、阻害するようです。そのため、内服中止で血中の濃度が低下しても、組織中のラジレスはまだ、組織中に存在し、実際には、徐々に、濃度の低下が見られ、急なBP上昇などがないようです。Ca拮抗薬との違いと思われました。これは、ARB、ACE-Iと同じと思われます。
 今までは、ACE-Iでは、十分な血圧抑制作用が見られませんでした、それは、キマーゼの存在がありました。キマーゼが、Ang気Ang兇吠儡垢垢襪燭瓩任后ACE-Iにより、血中Ang兇低下すると、Ang気上昇します。しかし、組織中に(間質)では、キマーゼの活性が上昇しており、器質となる、Ang気上昇していますので、組織中にAng兇上昇していきます。したがって、ACE-Iでは、血中Ang兇蓮減少するが、組織中のAng兇蓮⊂緇困垢襪茲Δ任后
 実際、Ang兇料反ッ翡仕戮蓮血中濃度の10倍以上です。
 キマーゼは、実際白血球(特に、単核球)により産生され、組織中に運ばれます。したがって、男性、HOMA-R、WBC,CRP等の上昇している、炎症所見のある人では、キマーゼの活性が上昇しています。
 心筋細胞内での研究では、レニン、アンギオテンシノーゲン、キマーゼが、同一細胞内に存在しているようです。したがって、ACE-I,ARBでは、Ang兇了裟戸淦はできないようです。そのため、最上流のレニンの阻害が一番効率的と思われます。
 RAS系に関して、代謝経路を示します。
       アンギオテンシノーゲン
 アリスキレン −I レニン ↓
          Ang
ACE-I −I ACE ↓ ↓ ヒトキマーゼ
          Ang
         ↓ ↓
  ARB -I  AT1R  AT2R
以上です。
 いくつかの、試験の結果も紹介されていました。
ALOFT試験(心不全患者を対象とした試験)
 BNPの大幅な低下がみられた。
 BNP:心筋細胞の拡張刺激に相関して上昇すると考えられる。
ALLAY試験(左室肥大患者への試験)
 ARBとの併用薬での、良好な効果があった。
AVOID試験(糖尿病、高血圧の患者での腎保護作用試験)
 ARBと比較しても、尿中Albの低下が見られた。

近大腎臓内科の有馬先生の講演で、面白いコメントがありました。
 腎臓内のAng兇稜仕戮老戝翡仕戮犯罎戞■鰻紊ら2桁の位で高いようです。したがって、ARBを投与した際に、血圧降下効果がなくなっていても、増量することで、尿中蛋白の減少が可能との事でした。現在、臨床での使用量では、無理な量のようです。したがって、より強力なAng桐淦作用があり、臨床上使用できる薬剤が求めれれます。
 腎臓でのレニン産生細胞は、傍糸球体細胞です。DRI(direct renin inhibitor:ラジレス)は、強く傍糸球体細胞に移行し、レニンへの直接阻害作用をはっきします。Ang兇了裟戸淦する事により、近位尿細管での、Na再吸収を抑制し、水の再吸収が抑制されま。今までには、近位尿細管へ作用する利尿薬は存在していませんでした。DRIは、利尿薬として考えられるとの事でした。
 画期的な新薬と思われました。当クリニックでも、難治性高血圧症の患者さんに、早速使用したいと思っています。

Zetia 発売2周年記念講演会に参加して

  • 2009.09.22 Tuesday
  • 08:56
 Zetia勉強会に参加してきました。今までは、ストロングスタチンがあるため、発売当初は、割と処方していましたが、結局は、錠剤数が増えるために患者希望が、うすいために、ストロングスタチンの増量での対応としていました。私自身、高脂血症があり、クレストールの内服をしています、一時、クレストール2.5mgとゼチーアを内服していました。確かに、非常に効果がありましたが、私の場合、肝機能数値の上昇が見られたので、現在、クレストールの増量(5mg)へ変更しました。LDLに関しては、同等に減少しており、問題を感じていませんでした。ただ、今回、勉強会に参加せ、新たな多くの知見をしり、愕然としてしまいました。
 ゼチーアの効果は、ほぼメバロチンと同じぐらいの、コレステロール減少効果があるようです。
 肥満患者、メタボリックの患者では、NASH,NAFLDに、ゼチーアは、効果があるようです。ゼチーアは、胆汁、食事内のコレステロール吸収を抑制するために、肝臓でのFFA(遊離脂肪酸)が抑制され間接的に、脂肪肝の抑制になります。
 食後高脂血症の抑制にも効果があり、そのため、b型の患者には、フィブラートとの併用が理想的のようです。特に、LDLの濃度が変化無くとも、LDLのサイズを大きくする効果があり、small dense LDLの数を減らす効果があり、心血管障害への効果があります。
 ゼチーアの効果として、小腸からのコレステロールを50%の吸収抑制があります。人では、小腸以外にもNPC1L1レセプターが存在しているようで、そのために、胆汁分泌の抑制効果があるようです。
 CHDに関して、大きな指標として、LDLの濃度が問題となっています。現在、私も臨床外来での管理目標として、LDLの100前後を目標にしています。今回の勉強会では、最も評価できるのは、ApoBとの事でした。non-HDLやLDLよりもより、CHDとの関係が深いようです。ApoBは、ひとつのLDLにひとつ存在します。したがって、LDLの粒子の数の評価になります。
 確かに、私の外来でも、それほどLDLが高値でないのに、CHDを繰り返す患者や、LDLが100少しなのに、動脈硬化のひどい患者がいます。おそらくこのような患者は、small dense LDLが多いのではないかと考えられます。すなわち、このような患者は、ApoBの上昇が予想できます。LDL数値が、正常であっても、ApoBの上昇があれば、small dense LDLの数が上昇しており、より強い動脈硬化作用があり、強い動脈硬化変化が起こると思います。
 現在、ApoBの正常値の設定は無いようですが、内服後の変化の確認は、必要と思いました。
 DMの患者では、small dense LDLの上昇が報告ています。したがって、LDL値が、正常であっても、動脈硬化変化が惹起されています。したがって、ApoBの上昇が想像されます。
 ゼチーアは、b型高脂血症患者の、small dense LDLを低下させるとの報告があります。
 これからは、単に脂質を低下させる事のみを目標にするのでなく、脂質の質を考えた治療が重要と感じました。特に、明らかなLDL高値が無いのに、血管障害を頻回に起きる際は、注意が必要と思いました。 

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